In Svizzera l’assicurazione malattia di base non è una scelta ma un obbligo di legge: chi risiede nel Paese deve stipularla entro tre mesi dall’arrivo o dalla nascita, e la copertura vale per chiunque, a prescindere dall’età e dallo stato di salute. La legge che la regola, la LAMal, fissa le prestazioni minime uguali per tutti gli assicuratori. La libertà dell’assicurato si concentra allora su una leva sola ma decisiva: la franchigia, cioè la somma che si accetta di pagare di tasca propria prima che la cassa malati cominci a rimborsare.
Capire come funziona quella leva significa capire perché due persone con la stessa copertura possano pagare premi mensili molto diversi. La franchigia bassa costa di più ogni mese ma protegge subito; quella alta abbassa il premio ma sposta il rischio sulle spalle dell’assicurato. Non esiste una risposta giusta in assoluto: esiste quella giusta per il proprio stato di salute e per la propria capacità di assorbire una spesa imprevista.
Come funziona il meccanismo della franchigia
La franchigia è l’importo annuo di spese sanitarie che l’assicurato paga interamente prima che intervenga la cassa malati. Finché le fatture del medico, della farmacia o dell’ospedale non superano quella soglia, l’assicuratore non versa nulla; superata la soglia, comincia a rimborsare secondo le regole della LAMal.
La legge prevede una franchigia minima e alcune franchigie più elevate a scelta, con premi decrescenti man mano che l’importo cresce. Chi opta per la franchigia più bassa paga il premio mensile più alto ma vede l’assicurazione entrare in gioco quasi subito. Chi sceglie la franchigia massima paga molto meno al mese, però deve sostenere da solo una fetta ampia di spese prima di ricevere il primo rimborso. Per i bambini e i ragazzi la legge fissa condizioni diverse, con una franchigia minima pari a zero e importi opzionali ridotti.
Premio mensile e franchigia: la bilancia da tenere in equilibrio
La logica è quella di una bilancia. Da un lato c’è il premio, la somma certa che si versa ogni mese qualunque cosa accada; dall’altro c’è la franchigia, la somma incerta che si paga solo se ci si ammala. Alzare la franchigia riduce il premio, ma solo chi resta in buona salute incassa davvero il risparmio.
Un ragionamento numerico, puramente illustrativo, chiarisce il punto. Si considerino due opzioni sulla stessa copertura: con la franchigia bassa si paga di più ogni mese ma si è coperti quasi subito; con quella alta si risparmia sul premio, però in caso di ricovero o di cure costose si deve mettere di tasca propria l’intero importo della franchigia prima che la cassa rimborsi. Il risparmio annuo sui premi va quindi confrontato con la spesa massima che si potrebbe dover anticipare in un anno sfortunato. Se il risparmio sui premi copre e supera quel rischio, la franchigia alta conviene; altrimenti no.
L’aliquota percentuale e il massimale annuo
Un errore diffuso è credere che, una volta superata la franchigia, l’assicurazione paghi tutto. Non è così. Oltre la franchigia interviene una partecipazione ai costi, chiamata aliquota percentuale (o quota di partecipazione): l’assicurato continua a pagare una percentuale delle spese eccedenti, fino a un tetto massimo annuo fissato dalla legge, oltre il quale la cassa copre il cento per cento.
Questo tetto è importante nel calcolo. La spesa massima che un adulto può sostenere in un anno è data dalla franchigia scelta più la quota di partecipazione fino al suo massimale. È questa somma, non la sola franchigia, che va messa a confronto con il risparmio sui premi. Un ricovero ospedaliero prevede inoltre un piccolo contributo giornaliero alle spese di soggiorno, distinto dall’aliquota.
I modelli alternativi: medico di famiglia, HMO e telemedicina
Oltre alla franchigia, il premio dipende dal modello assicurativo scelto. Il modello standard lascia piena libertà di rivolgersi a qualsiasi medico. I modelli alternativi, in cambio di uno sconto sul premio, chiedono di seguire un percorso prestabilito per l’accesso alle cure:
- il modello medico di famiglia, in cui ci si rivolge sempre prima a un medico di riferimento, che coordina eventuali visite specialistiche;
- il modello HMO, che indirizza a uno studio di gruppo convenzionato come primo punto di contatto;
- il modello telemedicina, in cui il primo consulto avviene per telefono o in videochiamata con un centro medico, che poi indirizza se necessario.
Le prestazioni di base restano identiche in tutti i modelli, perché le fissa la LAMal; cambia soltanto la porta d’ingresso al sistema sanitario. Chi ha un medico di fiducia e non gradisce vincoli sceglie spesso lo standard; chi accetta di passare da un primo filtro guadagna uno sconto sul premio senza rinunciare alla qualità delle cure.
Domande frequenti
Posso cambiare franchigia ogni anno?
Sì. La franchigia dell’assicurazione di base si può modificare a fine anno rispettando i termini di disdetta previsti dalla LAMal. È una delle poche leve che l’assicurato controlla direttamente, ed è utile rivederla quando cambiano le condizioni di salute o la situazione finanziaria.
La maternità rientra nella franchigia?
Le prestazioni di maternità previste dalla LAMal sono esenti dalla partecipazione ai costi: per i controlli, il parto e le cure legate alla gravidanza non si applicano né franchigia né aliquota percentuale. È una delle differenze che rende il conteggio della franchigia diverso per chi programma una gravidanza.
Che differenza c’è fra assicurazione di base e complementare?
L’assicurazione di base (LAMal) è obbligatoria, offre le stesse prestazioni presso qualsiasi cassa e non può rifiutare nessuno. Le complementari (LCA) sono facoltative, coprono prestazioni aggiuntive come la camera privata in ospedale o alcune cure non incluse, e l’assicuratore può rifiutarle o applicare riserve in base allo stato di salute.
Chi ha diritto a una riduzione dei premi?
I Cantoni prevedono riduzioni dei premi per le persone e le famiglie con redditi modesti, con soglie e importi che variano da un Cantone all’altro. Chi ritiene di rientrare nei parametri presenta domanda all’ufficio cantonale competente: il sostegno abbassa il premio effettivo senza toccare la copertura.